REOP VOL XI N 4 2024

NOMENCLATURAS y UNIDADES: ¡NECESITAMOS UN ACUERDO!

Prof. Dr. Carlos A. Kotlik

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Prof. Dr. Carlos A. Kotlik

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INTRODUCCIÓN

Cuando Alicia, se quejó de no poder ver a nadie a lo lejos del camino, el Rey indignado replicó: “Yo sólo desearía tener esos ojos para ver a nadie y a semejante distancia!”

Lewis Carrol “Alice in Wonderland”.

En 1865 Carrol escribió el epígrafe de arriba, y parece que seguimos en el país de las Maravillas ya que cada uno da su propia definición y medida de varias funciones del ojo. Medimos mal, comparamos mal, y nuestros trabajos científicos carecen de la rigurosidad mínima necesaria para sacar conclusiones serias. Sólo tiene valor clínico, en nuestro paciente en nuestro caso, pero no podemos compartir informes, superarnos, crecer y hacer crecer la especialidad.

Hace algunos días, en el marco del Congreso CAE/SAOI, en Bariloche, hice algunos comentarios sobre nombres, unidades, que se repetían una y otra vez en las diferentes exposiciones. Si bien, todos pudimos entender clínicamente de qué se trataba, no está bien que hablemos con diferentes términos para referirnos a los mismos, o lo que es peor, que usemos el mismo término para referirnos a cosas totalmente distintas. Dije que justamente uno de los quehaceres (quizás de los más importantes) de estos Congresos, es justamente acordar para “hablar un mismo idioma”. Para esto necesitamos “convenciones”, de convenir de acordar y cumplir.

¡Existen convenciones que hoy incumplimos! Es la única forma que tiene la Ciencia de avanzar, con su eterna autocorrección. En ese sentido, se acercó mi amigo, Fernando Prieto Díaz que me convocó para redactar estos pensamientos a modo de Editorial de mis opiniones en la prestigiosa REOP. Le agradezco profundamente esa invitación, ese gesto, y aquí estoy. ¡Manos a la Obra!

1. NOMENCLATURA DE ESTRABISMOS:

Me refiero con esto a distintas formas de nombrar la misma entidad. El caso más claro es la ET llamada esotropia entre los latinoamericanos y endotropia entre los ibéricos. Sugiero usar la terminología de ellos porque en exposiciones rápidas como en el Congreso en Bariloche, con la trasmisión de sonido a veces esotropia se la confunde con exotropia, mientras que la sonoridad de endotropia es más diferente.

En el mismo sentido, ya en el libro “ESTRABISMO de Julio Prieto Diaz, y Carlos Souza Diaz se plantea llamar exotropia intermitente y no más Exoforia-tropia a la XXT, aunque, escrita como X (T) en vez de XXT como la Academia Americana de Oftalmología propone.

2. PRESCRIPCIÓN DE REFRACCIÓN:

Todos sabemos que existen 3 formas de escribir la misma receta: Bicilíndrica, (-2.00D x 90º

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-1.50D x 180º); esferocilíndrica con cilindro negativo (-1.50D

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-0.50D x 90º); y esferocilíndrica con cilindro positivo

(-2.00

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+ 0.50D x 180º). Esto corresponde a una miopía de -1.50D con un astigmatismo de 0.50D. El acuerdo que planteo aquí es no referirnos a una miopía de -2.00D, aunque en una fórmula así se escriba. Es -1.50D. Por otro lado, si bien en las recetas podemos omitir la unidad (dioptría, D) no olvidarse de poner la D que corresponde a la medida de la vergencia (curvatura del frente de onda que viene de un punto emisor

1 ), cuando hacemos una presentación o lo escribimos. El signo negativo es una convención que significa que el frente de onda se va aplanando, y signo positivo que se va encurvando.

Medimos la curvatura del frente de onda como la inversa o sea 1 dividido la distancia al punto emisor o al punto donde se enfocará (1/distancia en metros).

El otro acuerdo, es el planteado en el Congreso Mundial de Nápoles de 1909 (WOC World Ophthalmological Congress), donde se convino en escribir siempre 180º y no 0 º que matemáticamente es lo mismo. Eso es, aunque el AR nos mida +5.00D

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-2.00D x 180º podemos recetar así o +3.00D

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+2.00D x 90º, o la fórmula que queramos, pero siempre en 180º y siempre nos referimos a una hipermetropía de +3.00D, aunque escribamos +5.00D. Además, me permito sugerir usar siempre el símbolo

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que significa “combinado con” y que nos sirve para entender la prescripción.

3. UNIDADES DE DESVÍO PRISMÁTICO:

Sabemos que una lente es aquel componente óptico que cambia la vergencia de los rayos, o sea cambia la curvatura del frente de onda, mientras que un prisma no. Los prismas sólo cambian la dirección de donde viene (o a donde va) ese frente de onda. De ninguna manera podemos usar para medir estrabismos, o para medir efectos prismáticos de descentrados de cristales la dioptría (D) como se ve en varias exposiciones. La unidad del Sistema Internacional es la Dioptría Prismática, que la abreviamos como DP o como Δ. Esta unidad (es en realidad una tangente trigonométrica) significa que se desvió tantos centímetros por metro que avanzó el frente de onda. Sin embargo, a veces se usa el grado sexagesimal el ( o ), como medida del ángulo que se desvío la luz. Esto ocurre generalmente cuando medimos desviaciones según el Hischberg.

Los libros nos hablan de grados sexagesimales según el reflejo del Hirschberg este en el borde de la pupila o en el limbo, por ejemplo. ¡Hemos visto desvíos que corresponden a grados puestos como DP! En general sabemos que en bajos desvíos una DP corresponde más o menos a ½ grado de desviación (1DP = 1Δ = ½º = 0. 5º). Por lo tanto, un desvío de 20 grados corresponde aproximadamente a 40 dioptrías prismáticas (20º =40 DP o 40Δ).

Para complicar la cosa, existe una tercera unidad para medir estas mismas desviaciones, que no hace más que dificultar el acuerdo necesario. Las cajas de prueba, (y los forópteros), traen algunos probines para corregir prismas. Generalmente vienen probines marcados de 1º a 6º. Vemos que estos son grados sexagesimales,

1 También se dice que vergencia es la apertura de los rayos, siendo rayos las perpendiculares al frente de onda.

o sea ángulos. Pero NO son como en el Hirschberg ángulos de desviación, se refieren al ángulo agudo del probín de vidrio Crown con un índice de refracción de 1,5. Son ángulos sí, pero no de desvío sino del vidrio prismático de ese probín. Esto lleva a numerosas confusiones y de nuevo hemos visto publicaciones con este error.

En bajas graduaciones, en bajos desvíos, así como dijimos que una DP corresponde más o menos a ½ grado, acá cada grado del ángulo del prisma de vidrio Crown corresponde más o menos a 1 Dioptría Prismática.

En conclusión, podemos decir que: 1 Δ= 1 o de Prisma = 0.5 o de Desvío. ¡No equivocarnos!

¡Acordemos usar siempre DP o Δ!

4. AGUDEZA VISUAL:

Es quizás la más importante de las funciones visuales y los Oftalmólogos creemos que la conocemos bien. La evaluamos decenas de veces a diario. Sin embargo, no es tan sencilla. Recién en octubre 2019 (corregida en el 2021), la Academia Americana de Oftalmología a través del IRIS 50 (Intelligence Research in Sight) y del QCDR (Qualified Clinical Data Registry), pudo definir la Ambliopía 2 , una de nuestras más grandes preocupaciones, sino la más grande de todas.

Definimos la AV como función psicofísica, foveolar, por la cual distinguimos formas, o extensiones diferentes, por lo tanto, la medimos como el menor tamaño de algo que podemos reconocer con máxima diferencia de iluminación (negro sobre blanco 3 ). Obviamente es función foveolar porque ahí cada cono está conectado con una bipolar y una bipolar con una ganglionar, (campo receptivo de 1 a 1); mientras que en periferia tenemos 1 bastón conectado 10 bipolares, y cada bipolar a 10 ganglionares, (campo receptivo de 1 a 100). Si quisiera ver con mi periferia la letra E, y suponiendo que estoy a una distancia tal que cada “rayo negro de cada rama horizontal de la E” y cada “rayo blanco de cada espacio entre las ramas” llegue justo a un bastón diferente y vecino, en mi cerebro solo podría ver una imagen gris, ya que llegaría todo a la misma neurona del cuerpo geniculado externo, y del occipital, mientras que, si esa misma E se proyectara de mismo modo en fóvea, (raya negra en un cono, blanca en otro, negra en un tercero blanca en un cuarto, y negra en el quinto cono), pues vería una E.

En el WOC ya nombrado de Nápoles de 1909, se consensuó usar la inversión de Snellen, o sea se definió a las Agudezas como la inversa de tamaños de extensión, o sea como 1/tamaño y el tamaño se lo tomó como el ángulo que podía reconocer el paciente. De ese modo, a más tamaño, más ángulo, corresponde menos agudeza, ya que ver mejor significa resolver un ángulo más chico y a los colegas en 1909 no les gustaba que un número más chico indique una función mejor y un número más grande peor función.

Por eso la inversión de Snellen como 1/ángulo. Así, mejor AV tiene un “número más grande” y peor AV más chico. En efecto el que ve 10 minutos ve 10 veces peor que el que ve 1 minuto. Otra convención también, fue llamar a 1 minuto, 10/10 o MAR (Mínimo Ángulo de Resolución) 4 . Por lo tanto 1/10 eran 10 minutos, al revés, y el número más grande era mejor agudeza. Invertido, igual que las sensibilidades que se las definió como inversas de contrastes, tiene mejor sensibilidad el que capta menos contraste.

Todas las agudezas son inversas (1dividido algo): agudeza cinética, estereoscópica, Vernier etc. Otra convención más del congreso citado fue que se decidió llamar infinito o lejos a cualquier distancia mayor de 6 metros. Y como 6 metros son 20 pies 5 , además de la inversión propuesta por Snellen en décimas, (10/10, 1/10, etc.), apareció en sextas (6/6, 6/60), que hace alusión a que ve a 6 metros lo que debe ver a 60 metros o que ve a 6 metros lo que formaría un minuto a 60 metros, o sea debería ver a 60 metros), y en vigésimas, haciendo alusión al infinito de 6 metros o 20 pies (20/20, 20/200 indicando que ve a 20 pies lo que debe ver a 200 pies o que ve a 20 pies lo que forma un ángulo de un minuto a 200 pies y debió ver a 200 pies). O sea, por ejemplo, 10 minutos de ángulo requerido para resolver cada brazo de una letra o una forma se puede expresar según la inversión de Snell como 1/10, (ve a 1 m lo que debe ver a 10m); o 6/60, (ve a 6m lo que debe ver a 60m); o 20/200, (ve a 20 pies lo que debe ver a 200 pies). 5 minutos de ángulo requerido para resolver cada brazo, en vez de 10 minutos es el doble de agudeza de 1/10, dos veces mejor ya que 5 minutos es la mitad de 10 minutos, y se puede expresar como: 2/10, (ve a 2m lo que debería ver a 10m); 6/30, (ve a 6 m lo que debe ver a 30m); y 20/100, (ve a 20 pies lo que debería ver a 100 pies).

La AV es una función del complejo fóvea-cge (cuerpo geniculado externo)-occipital. No importa si es de lejos o cerca o con telescopio o acercándonos o alejándonos. Hace alusión al mínimo tamaño que podemos resolver, separar, entender, en la mejor de las condiciones posibles con máxima diferencia de contraste entre una forma y la de al lado. Ese ángulo (en grados metros o pies), es el mismo.

Además, como función foveolar, debemos tomarla corregida, sino no es función foveolar. Cuando tomamos lo que llamamos “AV no corregida”, no es Agudeza Visual, lo que expresamos. Existen algunas diferencias para esto, llamadas fenómenos de Aubert Foster o Stiles Crawford, pero son irrelevantes en la práctica clínica habitual, para nuestra necesidad de nomenclatura común y acuerdo de unidades. Sugiero fuertemente usar la unidad de Snellen en décimas como se decidió en Nápoles hace más de 100 años, por más que en USA hablen pies6 .

¿Cómo medir esta función? Podemos poner un optotipo y alejar al paciente para ver hasta donde sigue reconociéndolo, (optotipo fijo distancia variable) o podemos dejar el paciente en una distancia fija y cambiar el optotipo (distancia fija, optotipo variable). Lo único que nos interesa es el ángulo que se genera y es lo mismovde cerca o de lejos. ¡El problema se genera al advertir que todas las sensaciones biológicas son logarítmicas!

2. En efecto hasta 2021 no había una definición exacta de a partir de qué diferencia interocular de AV se consideraba Ambliopia

3. Así podemos hablar de: 1) Mínimo visible (relacionado con la Retina, capacidad de Visibilidad). 2) Mínimo cognoscible: (relacionado con el cerebro, capacidad de reconocimiento). 3)Mínimo separable: (relacionado con la óptica del ojo, capacidad de Resolución). 4) Mínimo desalineamiento: (relacionado con la retina y la óptica, capacidad de localizar, en el espacio o en el tiempo)

4. Se suponía que nadie podía ver mejor que eso porque 1 minuto es la medida angular del ancho de un cono con respecto al punto nodal del ojo reducido de Gullstrand, de ahí máxima visión o MAR. No se tuvo en cuenta la naturaleza ondulatoria de la luz.

5. Pie es la distancia que media el pie de Carlomagno: 30.48cm. Hace más de 100 años el presidente Grant en USA, más o menos al mismo tiempo que Sarmiento entre nosotros firmaron la declaración de acabar con estas unidades y adherirse al Sistema Internacional (SI), pero no cumplieron y siguen usando unidades más incómodas.

¿Qué significa esto? Simplemente lo que conocemos desde la fisiología normal como ley de Weber-Fechner: La Percepción es proporcional al logaritmo del estímulo. Por ejemplo, si tenemos en la mano un peso de 1Kg debemos aumentar 100 gramos, lo que llamamos “jnd” ( just noticeable difference), que es el 10%, o sea que debemos aumentar o disminuir un 10% para que nos demos cuenta de la diferencia de peso. En caso de tener 10 Kg, el “jnd” es 1Kg, si aumentamos 100g como antes no notamos que hemos aumentado o disminuido el peso.

-1 Kg a 1 Kg y 100 gramos→ 10%

-10 Kg a 11 Kg→ 10% (no se perciben 100g) “JND” just noticeable difference= 10%=0,1

Entonces el problema ha sido que para no tener que mover al paciente se han construido carteles que llamamos aritméticos, que son como si me pusiera a 10 metros y forma cada barra de mi optotipo (cada raya de la letra E tres oscuras y dos claras) un minuto de ángulo. Si el paciente lo ve se llama 1 minuto o 10/10 o 20/20 o 6/6 o MAR. Si el paciente no lo ve, lo acerco a 9 metros, a 8 metros y así. Los carteles logarítmicos están construidos como si siempre me acerco o alejo un porcentaje de distancia, no una distancia fija. El caso del más conocido de Baylie y Lovie o del ETDRS (Early Treatment Diabetes Research Study) en LogMARrs, es de un 26% o 0.1logmars (100.1=26%7). Una logMAR significa logaritmo de un mar que como dijimos antes es la convención de 1909 de Nápoles (MAR= mínimo ángulo de resolución), que se convino era de un minuto de ángulo. Como dijimos al comienzo la academia Americana de Oftalmología definió por ejemplo la Ambliopía recién en 2021 en logmars. Antes había una dispersión de prevalencia según uno considerara ambliopía que haya una diferencia de “una línea o dos líneas de cartel aritmético”. Medida absurda que no debe usarse porque la percepción es logarítmica. ¡No es lo mismo que mejore un tratamiento de 1/10 a 2/10 (el doble, “una octava”), que es una línea de cartel, a que progrese de 8/10 a 9/10 que también es una línea de cartel, pero no hay casi nada de aumento, no es el doble, es solo 1/8 lo que mejoró y aumentó! Debemos ponernos de acuerdo en usar unidades logarítmicas cuando medimos agudezas.

Los carteles aritméticos son demasiado detallistas en buenas agudezas, pero muy poco precisos en bajas agudezas. Adelantarse un metro, estando a 10 metros es poco es mucho detalle, pero acercarse un metro estando a 2 metros es acercarse a la mitad de la distancia. En definitiva, podemos medir la AV con el método que queramos, pero si vamos a hacer un trabajo científico, cuanto mejora o empeora la Agudeza debemos convertirlo a unidades logarítmicas, que son relativas, (no siempre me acerco un metro sino siempre me acerco un porcentaje de lo que estaba). En este sentido debemos recordar la cartilla de Byromat presentada por el CAO hace ya un par de años. En efecto, ésta corresponde a lo mismo que hemos presentado, pero para AV de lejos, pero en AV cercana, ya que el cartel de Jaeger para cerca, es una antigüedad, caprichosa solo validada por el uso.

6. ¡Cuando inflamos gomas de nuestros vehículos por ejemplo a 30, usamos libras por pulgada cuadrada (pound per square inch) en vez de kilopascales!

7. -100.1=1.26. Si estoy a 10m me acerco un 26% que son 2,6m, a 7.6m. Luego me vuelvo a acercar a un 26% de 7.6m, que son casi 2m, lo que me acerco, sea tomo la AV a 5.6m. Luego me acerco un 26% de 5.6m, que es 1.5m y tomo la AV a 4.1m. En vez de acercarme 1m siempre la cantidad va variando.

4a) AGUDEZA VISUAL POR TEST DE MIRADA PREFERENCIAL

En la misma época que Baily y Lovie en Australia creaban el cartel logarítmico en logmars, en la década del ’70, Davida Teller, y Velma Dobson, describían sus carteles grandes con grillas en un costado y un orificio en el medio para que el observador vea la “mirada Preferencial de bebe” a través de dicho orificio, ya que las grillas llaman más la atención que el vacío. Se confirmó que la AVG (Agudeza Visual en Grilla y la AVR (Agudeza Visual Reconocimiento), la de los carteles de Snellen, correlacionan perfectamente.

Hoy tomamos la AVG a través de los llamados “Cartones de Teller”, o se han simplificado a través de unas paletas que el observador muestra al niño. Estas paletas NO correlacionan con la AVR como los de Teller en que el ortoptista está “escondido” detrás del cartel. Por lo tanto, la Convención que se impone es informar cuando damos una AVG por Test de Mirada Preferencial (Preferencial Looking Test, PLT en inglés) si es por Cartón de Teller o por paleta ya que los resultados no son similares y no pueden compararse. ¡Las paletas nos orientan nos pueden dar una idea, pero no miden AV! Las paletas están sesgadas por el movimiento de brazos del Operador.

Otro detalle no menor, a tener en cuenta, es que tanto las paletas como los cartones de Teller vienen graduados en “ciclos por centímetro”. (Muchas veces expresado como cyc/cm por su abreviatura en inglés). Cada ciclo corresponde a una raya blanca y una raya negra. Otras veces los vemos presentados en rayas /cm y debemos saber que si dice 32 rayas/cm corresponde a 16 ciclos/cm. Esto en sí ya constituye el origen de un problema a la hora de medir y de informar estos estudios, pero ninguna de estas medidas corresponde a un ángulo, (que era lo que nos interesaba en la medición de una Agudeza Visual). Por lo tanto, el fabricante debe proponer distancias en que debe tomarse el estudio que por lo general son de 38cm, 55cm y 84cm. Por ello, viene un cordel de cada una de esos largos, para separar del estímulo los ojos del paciente. Entonces sí tenemos un ángulo, (ya que cada raya del cartel, dividida por la distancia corresponde a la tangente de un ángulo). Obviamente el ángulo será mayor mientras más cerca estemos y la agudeza menor. La distancia aparentemente caprichosa de 55cm está especialmente calculada porque los números coinciden entre ciclos por centímetro y ciclos por grado, a 55cm. (A 55 cm coincide centímetro y grado: cyc/cm= cyc/grado.) Cada ciclo hemos dicho corresponde a una raya blanca y una negra, entonces ya ciclos por grado (cyc/degree), corresponde también, a una unidad de agudeza visual ya que con este dato podemos obtener el ángulo y es fácil traducirlo a unidades Snellen en décimas en pies, en logMARs o en lo que queramos. En conclusión, debemos informar el TMP en ciclos/grado. Si lo hacemos en ciclos/cm o rayas/cm, debemos informar también la distancia a la que se hizo el test, sino NO es una unidad de AV al no constituirse un ángulo. Si a esto sumamos la necesidad de informar si era Cartón de Teller o Paleta completamos el acuerdo imprescindible.

8. 20.5 = √2= AV1/AV2 = 1.41. La octava corresponde a un logaritmo en base 2 y el logmar en base 10.

Por si no es ya suficientemente complicada la cosa, los Cartones de Teller o Paletas de Mirada preferencial que como dijimos, vienen en cyc/cm, vienen graduadas de media octava en media octava como salto de un cartel a otro. ¿Qué es una octava entonces? La nombramos al pasar más arriba como una unidad logarítmica donde cada escalón es el doble (o la mitad según subimos o bajamos) que el anterior. El nombre esta tomado de la Música, donde ya desde Pitágoras sabemos, que, si obtenemos una nota con una cuerda, digamos un fa, para obtener otro fa pero más alto hay que reducir la cuerda a la mitad, y obtendremos un fa “una octava más alta”. Si volvemos a dividir la cuerda a la mitad, obtendremos un tercer fa dos octavas más alto (sonido más agudo) que el primer fa. Por lo tanto, a diferencia de los logmars del ya nombrado cartel del ETDRS, de Baylie y Lovie, en que cada logmar es 10 veces más y cada 0.1logmar es 26% más, acá, una octava es el doble y corresponde siempre a 0.3logmars, o sea 3 escalones o líneas de cartel logmar es siempre una octava. Es pasar de 1/10 a 2/10 o de 4/10 a 8/10 o de 5/10 a 10/10.

¿Y qué es entonces media octava? ¡Recordemos que los cartones de Teller y las paletas vienen graduadas de media octava en media octava! Así como dijimos que 0.1 logmar era un 26%, porque era 100.1, ahora medio logmar será 20.5, o sea 2 elevado a la ½ a la 0.5 que es media octava, y este número es un 41% . Cada paleta o cartón de Teller corresponde a una AV 41% mayor o menor según pasemos de un cartón con menos a uno con más rayas, o viceversa.

RESUMEN:

He pretendido cumplir con lo requerido y poner a disposición de los colegas mis pensamientos y razones para

que acordemos un modo común de medir y de hablar.

El Caso 1, es respecto a los nombres de algunos estrabismos.

El caso 2, respecto a como hablamos y a qué nos referimos cuando citamos una prescripción de un anteojo.

El caso 3, ya más complejo, hace alusión a las confusiones que hay respecto a las mediciones de los desvíos en dioptría prismática, (que repito, nada tiene que ver con la dioptría común de la refracción que mide vergencia y no desvío), el ángulo de desviación y el ángulo del probín de vidrio Crown de índice de refracción de 1,5.

El caso 4, respecto de las unidades Snellen en décimas, en metros y en pies, y la necesidad de hablar en

unidades logarítmicas: logmar.

El caso 4a, corresponde a un caso especial de toma de agudeza visual, cuando se lo hace con el Test de Mirada Preferencial. Se explican las diferencias entre cartones de Teller y paletas, y se indican qué son los ciclos/ cm, rayas/cm, ciclos/grado y las distancias y por qué se eligieron esas para tomar la AV con este método. Se explica también a que se refiere la octava y la media octava ya que es el salto de cartel a cartel de las diferentes tarjetas o paletas de este test.

Si bien unificar criterios y mediciones es complejo, creo que debemos hacerlo para que nuestros estudios y mediciones tengan valor científico y no ocurra como cito en el epígrafe respecto a Alicia y su mundo de Maravillas.

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