REOP VOL XI N 4 2024

Parálisis del Tercer Nervio

Dra. Mariela Viviana Elias

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Dra. Mariela Viviana Elias

(A propósito de tres casos)

Autores: Lahoz Ibaceta Maria José,

Luciana Acosta, Elías Mariela Viviana

Lugar de trabajo: Servicio de Oftalmología Infantil, Clínica y Maternidad del Sol, Córdoba Capital, Argentina y Servicio de Oftalmología. Hospital Nacional de Clínicas. Córdoba Capital

Autor de correspondencia:

marielaelias1976@gmail.com⁠

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Resumen

Como cirujanos oftalmológicos, nos enfrentamos a menudo a casos de parálisis del III nervio craneal que despiertan más inquietudes que certezas. La complejidad de esta patología, unida a la variedad de etiologías y manifestaciones clínicas, nos llevó a cuestionarnos sobre el abordaje óptimo para estos pacientes. Fue esta incertidumbre la que nos motivó a realizar un análisis detallado de estos tres casos clínicos, con el objetivo de contribuir al conocimiento sobre esta condición y mejorar nuestra práctica clínica, para ofrecer a los pacientes soluciones potenciales, aunque no definitivas.

El Primer caso, corresponde a un hombre de 52 años con diabetes tipo 1, diagnosticado hace 20 años y con mal control de la misma. Al exámen, se presentó con ptosis palpebral, exotropía de gran ángulo, limitación en las miradas superior e inferior y en aducción, con pupila sin midriasis. Se destacó un antecedente oftalmológico de edema macular tratado con Avastin, lo que mejoró su visión borrosa y se diagnosticó retinopatía diabética pre-proliferativa moderada.

El Segundo caso, es una mujer de 29 años con antecedentes de traumatismo craneoencefálico tras un accidente automovilístico. En el examen oftalmológico, presentaba ptosis palpebral, limitación en las versiones superior e inferior, exotropía e hipertropía. Además, se observó que la aducción sobrepasaba la línea media y mejoraba la ptosis en las versiones hacia la abducción del ojo fijador, sugiriendo una posible aberrancia.

Finalmente, el tercer caso, es una mujer de 56 años con antecedente de aneurisma de la arteria comunicante posterior, tratada mediante clipaje y colocación de stent por neurocirugía. En el examen oftalmológico, se encontró ptosis palpebral, exotropía, hipotropía, limitación en la aducción y en las versiones superior e inferior.

Palabras clave: parálisis del III nervio craneal, etiología, clínica oftalmológica, incertidumbre.

Introducción:

El III nervio craneal, conocido como nervio oculomotor, es uno de los doce pares de nervios craneales que emergen del cerebro, con un papel fundamental en la función ocular. Es responsables de los movimientos oculares que permiten la visión binocular y la percepción tridimensional del entorno. Así como también funciones importantes relacionadas con la pupila, el párpado y la acomodación1.

El III nervio craneal puede verse afectado a lo largo de su trayectoria. Las causas de estas afecciones incluyen isquemia por enfermedad microvascular, aneurismas, tumores, metástasis, inflamación, vasculitis, migraña oftalmoplejía, traumatismos, meningitis y procesos infiltrativos como linfoma o carcinoma 2,3.

Un estudio sobre las causas de la parálisis del nervio oculomotor mostró que el 23,1 % de los casos tenían causas desconocidas, el 20,7 % eran por lesiones vasculares, el 16,2 % por traumatismo craneoencefálico, el 14,5 % por otras causas, el 13,8 % por aneurismas y el 11,7 % por tumores4.

El tratamiento de la parálisis del III nervio depende de la localización de la lesión y la etiología subyacente. La diversidad de causas hace que el tratamiento oportuno y adecuado sea un desafío, por lo que es importante un diagnóstico preciso y detallado. Por este motivo presentamos un análisis de 3 casos clínicos.

Material y Métodos

Se receptan en el Servicio de Oftalmología de la Clínica del Sol tres pacientes con parálisis del III nervio craneal que difieren en su etiología.

Paciente 1: Masculino 52 años, con antecedente de diabetes no controlada, quien presenta visión doble sin signos neurológicos ni meníngeos. La valoración oftalmológica mostró en su examen:

AV lejos: OD 5/10 s/c OI: 3/10s/c

Cerca AO: Visión borrosa, sin poder enfocar imagen sobre todo en OI.

-Valoración Motora: OI: ptosis palpebral, exotropía de 40Dp (prismáticas) en PPM (posición primaria de la mirada), limitación en la aducción y versiones superiores e inferiores. (Figura 1).

-BMC: OD: s/p OI: Ptosis palpebral, CA formada, pupila sin midriasis cristalino s/p.

-Fondo de ojo por OBI (MM) AO: se observa retinopatía diabética pre proliferativa grado moderado.

Se decide interconsulta con Servicio de Diabetes en forma urgente, interconsulta con Servicio de Cardiología, se solicita OCT (Optical coherence tomography) y TAC (Tomografía axial computada) de cerebro y orbita.

El paciente comienza con ejercicios ortópticos inmediatamente y oclusión del OI para evitar visión doble. Se decide internación para regular su hiperglucemia. La OCT evidencia signos de retinopatía diabética preproliferativa y edema macular (Figura 2), en la TAC no se observa alteración en la masa encefálica.

A los 45 días, el paciente casi no presenta ptosis y expone leve limitación a la aducción y a las versiones superiores e inferiores, mejoro su

AV: OD 7/10sc OI 6/10sc. Cerca: AO: V 1.75 sigue con ejercicios ortópticos.

A los 70 días, el paciente asiste a control donde se observa remisión de su parálisis del III par de forma total. (Figura 3).

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Figura 1. Ptosis Severa. XT de 40 Dp OI, limitaciones en la supra versión, infra versión y aducción.

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Figura 2. OCT.Edema macular bilateral.

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Figura 3. Se observa remisión completa de parálisis del III par

Paciente 2: Paciente femenina 29 años, traumatismo craneoencefálico grave por accidente automovilístico. Se realiza resonancia magnética nuclear (RMN) por herida en la región frontal izquierda, evidenciando daño axonal difuso, focos contusos hemorrágicos cortico subcorticales (figura 4) y áreas restrictivas en difusión en el cuerpo calloso. (Figura 5). Un año después es receptada en el Servicio de oftalmología donde se registra:

Exámen Oftalmológico:

-AV: lejos: OD 8/10 sc, OI 8/10 sc. Cerca AO V 0.50sc.

Valoración Motora: OI: Ptosis, Exotropia 37 Dp, Hipertropia de 10 Dp en PPM.

-Test de ducción pasiva: OI con limitación en la elevación, depresión y aducción (Figura 6).

-Fondo de Ojo por OBI (MM): OD: Exciclotorsion, OI: Inciclotorsión. Mácula: reflejo foveolar positivo. Vasos normales para su edad. Retina aplicada en ambos ojos. (Figura 7)

-ARM c/c: OD: -0.50 *160º OI: -0.25, -0.25 * 20º.

-BMC: OD: Pupila reactiva a la luz y con respuesta motora normal. OI: Midriasis.

-Evaluación Neurosensorial: No presenta visión binocular.

Test de Lang: Negativo

Test de TNO: Negativo

Test Random: Negativo

-Test de Fijación: No presenta fijación.

-Test de Hess-Lancaster. OD: Secundarismo con Hiperfunción de elevadores y depresores, exagerando versiones en posiciones verticales. OI: Limitación en elevación, depresión y aducción. (Figura 8).

Aberrancia en la latero versión derecha, donde la ptosis desaparece en el OI. (Figura 9).

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Figura 4. Focos hemorragicos corticales y subcorticales.

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Figura 5. Áreas restrictivas en difusión en el cuerpo calloso.

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Figura 6.

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Figura 7. Retinografía

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Figura 8. (Hess-Lancaster)

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Figura 9. Aberrancia en dextroversión.

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Figura 10. Postquirúrgico. Cirugía Inervacional. Retroceso bilateral de RL +Reseccion de RM OI . Se obtuvo OT en PPM, persiste DV10Dp , mejoría en la aducción de OI.

Paciente 3: Femenina 56 años presenta visión doble, antecedente de aneurisma en arteria comunicante posterior, sin signos neurológicos ni meníngeos. (figura 11 y 12).

La valoración oftalmológica mostró: AV OD: Lejos: 5/10 Sc OI: 6/10 sc. CSC: OD 10/10csc OI: 7/10csc

AV Cerca: OD: V0.50 c/c OI: visión borrosa, sin poder enfocar imagen.

Valoración Motora: OI ptosis palpebral, Exotropía de 40Dp, hipotropía 20Dp en PPM (PPM) con limitación en la aducción y versiones superiores e inferiores. (Figura 13).

-Biomicroscopia: OD: párpados buena función muscular, CA formada, pupila RCMNL, Cristalino s/p. OI: Ptosis palpebral, CA formada, pupila midriática, Cristalino s/p.

Fondo de ojo por OBI (MM): Normal para su edad, no se evidencia patología.

Se solicita RMN y TAC de cerebro y orbita e informe neurológico que la paciente se encuentra estable para poder programar cirugía.

Se le indica oclusión del OI para evitar visión doble por su profesión Docente, su condición le imposibilita realizar su labor en forma correcta y afecta su autoestima y calidad de vida.

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Figura 11. Angiografia. Aneurisma Arteria comunicante posterior izquierda.

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Figura 12. TAC aneurisma Comunicante posterior izquierdo

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Figura 13. OD fijador. OI Ptosis. XT OI 40Dp + Hipotropía 20Dp en PPM, limitación aducción y en supra/infra versiones.

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Figura 14. Posquirúrgico (primera cirugía). Tucking OS. Retroceso colgante RLOI + resección. Complicación Inmediata: Deslizamiento RL OI. Se evidencia ET OI. OD fijador tanto de lejos como de cerca

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Figura 15. Postquirúrgico. Segunda Cirugía

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Discusión:

Para comprender verdaderamente el impacto de la parálisis del III nervio craneal, debemos ponernos en el lugar de nuestros pacientes y considerar cómo esta condición afecta su vida diaria. Imaginémonos por un momento en la situación de nuestros pacientes, enfrentándonos a las limitaciones y desafíos que implica vivir con esta patología.

La parálisis del III nervio craneal puede manifestarse de manera diversa según la etiología subyacente, como se observa en los tres pacientes atendidos en el Servicio de Oftalmología de la Clínica del Sol. El manejo adecuado y oportuno de cada caso, basado en un diagnóstico preciso y la implementación de tratamientos específicos, es crucial para la recuperación. La calidad de vida de los pacientes con parálisis del III par craneal es significativamente afectada, tanto en términos funcionales como estéticos, generando una discapacidad visual que interfiere con las actividades diarias, comprometiendo la independencia y la autoestima del paciente. Es importante tener en cuenta que, en muchos casos, estas patologías pueden estar vinculadas a traumas emocionales, exacerbando el impacto psicológico y social.

Primer paciente: etiología diabetes, presenta visión doble e incapacidad de enfocar adecuadamente, situación que afecta severamente su desempeño diario y bienestar general. La mejora gradual observada en su estado demuestra la importancia de un tratamiento integral y continuo en la patología diabetica5. Sin embargo, la recuperación completa es una expectativa difícil de alcanzar, subrayando la necesidad de establecer una relación médico-paciente basada en la empatía y el apoyo constante.

Segundo paciente: etiología traumatismo craneoencefálico. La rehabilitación de esta paciente fue y será desafiante, ya que el daño axonal difuso y las contusiones hemorrágicas es una entidad rara. En la primera intervención realizamos Retroceso RL 8.5mm OI, resección RM 5mm y un Retroceso RL OD 8.5mm (inevervacional por su aberrancia) pero la persistencia de la ptosis, las limitaciones motoras oculares, y la continuidad de su visión doble sobre todo en PPM y en vertical tanto en la mirada hacia arriba como hacia abajo, junto con la ausencia de visión binocular, indican un pronóstico más reservado. Actualmente se está valorando una segunda cirugía de estrabismo, pero la intervención oftalmológica debe coordinarse estrechamente con la neurorrehabilitación para optimizar la recuperación visual y funcional6. (Figura 10) A pesar de los avances médicos, es esencial manejar las expectativas del paciente y su familia, explicando que, aunque puede haber mejoras, la restauración completa de la función ocular es improbable. La calidad de vida se puede mejorar mediante ajustes visuales, ejercicios oculares y un gran apoyo psicológico debido a su experiencia vivida.

Tercer paciente: etiología aneurisma, la visión doble y la ptosis palpebral afectan directamente su capacidad para trabajar como docente, impactando su autoestima y calidad de vida. La necesidad de cirugía para corregir la exotropia y mejorar la función visual fue evidente7, se realizaron dos intervenciones quirúrgicas , en la primer cirugía se realizó : OI : tucking OS + Resección RM 5mm y Retroceso RL colgante de 8mm, pero luego se evidencio un ET inmediata posquirúrgico( Figura 14) por deslizamiento de RL OI , por lo tanto, se re intervino para solucionar esta complicación , obteniendo un buen resultado ( figura 15) , aunque en la visión de cerca, la paciente aún refiere visión doble, por ende utiliza para leer oclusores transparente sobre sus lentes, actualmente ha retomado sus actividades diarias, sobre todo laborales, incluso ya maneja su automóvil, porque en PPM no tiene visión doble; lo cual es un gran impulsor que mejora su estado emocional y calidad de vida. Aún queda por planificar, qué abordaje quirúrgico debe ser el indicado a nivel de sus párpados.

Estos casos resaltan la importancia de un enfoque multidisciplinario para el tratamiento de la parálisis del III nervio craneal, que incluya la colaboración entre oftalmólogos, neurólogos, endocrinólogos y otros especialistas según la etiología subyacente. La adaptación de los tratamientos a las necesidades individuales de los pacientes y la monitorización continua son esenciales para lograr los mejores resultados posibles. Establecer una relación médico-paciente basada en la empatía es crucial en este tipo de patología. Los médicos deben comunicarse de manera efectiva, explicando los límites del tratamiento y trabajando con un manejo integral y humano, se puede lograr un impacto positivo, mejorando la calidad de vida y bienestar emocional de estos pacientes a pesar de las limitaciones inherentes a la parálisis del III nervio craneal.

Bibliografía

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Bolton N, Gushchin A, Williams KM. (2021). Acquired third nerve palsy. Dis Mon. 67(5):101131

Wang R, Gao Y, Wu S, Cai X, Yu T, Wang L. (2023). Research hotspots and trends of oculomotor nerve palsy from 2001 to 2021 based on web of science: A bibliometric analysis. Front Neurol. 14:1112070.

Mamtora S, Maghsoudlou P, Hasan H, Zhang W, El-Ashry M. (2021). Assessing the Clinical Utility of Point of Care HbA1c in the Ophthalmology Outpatient Setting. Clin Ophthalmol. 15:41-47.

Uberti M, Hasan S, Holmes D, Ganau M, Uff C. (2021). Clinical Significance of Isolated Third Cranial Nerve Palsy in Traumatic Brain Injury: A Detailed Description of Four Different Mechanisms of Injury through the Analysis of Our Case Series and Review of the Literature. Emerg Med Int. doi: 10.1155/2021/5550371. Margolin E. (2020). Approach to patient with diplopia. J Neurol Sci. doi: 10.1016/j.jns.2020.117055.

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